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La radiologie de thorax est un examen de base dans l’exploration non invasive du coeur. Une augmentation de la transparence pulmonaire (poumons clairs) a pour cause en général un emphysème pulmonaire avec petit coeur vertical en goutte, espaces intercostaux et diaphragme horizontaux donnant un aspect de thorax distendu. Cette obstruction se traduit en scintigraphie pulmonaire par une hypofixation systématisée sur les images de perfusion (absence de vascularisation en aval de l’embole), non retrouvée sur les images de ventilation (absence de conséquence sur la ventilation à la phase aiguë de l’embolie pulmonaire). L’interprétation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion repose sur une analyse comparative des images de ventilation et de perfusion. Comme pour les images de ventilation, une diminution ou l’absence de ventilation dans un territoire apparaît comme une zone hypofixante ou non fixante. Si un gaz radioactif est utilisé (81mKr), la trachée et les bronches proximales sont visualisées.

Un oedème pulmonaire lésionnel est possible dans des affections variées, il est d’apparition plus lente radiologiquement que l’OAP cardiogénique. L’équivalent d’insuffisance cardiaque aigüe représenté par les épanchements pleuraux peuvent encore se voir car ils s’éliminent lentement sous diurétiques. Un OAP qui persiste radiologiquement (et cliniquement aussi bien sûr) sur un « petit coeur » est en faveur d’une origine extra-cardiaque. Après traitement diurétique, l’eau est évacuée des poumons et les opacités radiologiques disparaissent. L’OAP cardiogénique régresse quasi totalement sous diurétiques, vasodilatateurs et VNI et la radio post traitement montre souvent qu’une cardiomégalie et un liseré d’opacités paracardiaques bilatérales. Les opacités bilatérales alvéolaires groupées autour des hiles mais les débordant en cas de gravité très largement traduisent un oedème pulmonaire.

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• À la radiographie, le signe caractéristique est la présence d’une ligne visible de la plèvre viscérale et d’une zone au-delà, dépourvue de trame pulmonaire, car les vaisseaux et les bronches situés en aval du poumon collabé ne sont pas visibles.
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La radiographie thoracique de face est un examen qui doit être acquis dans la mesure du possible en incidence postéro-antérieure, patient debout, de face stricte, en inspiration profonde et correctement contrasté, afin d’être interprétable (figure 25.1). Le syndrome interstitiel a une traduction échographique également sous forme de lignes B, artefacts en ring down ou queues de comète, très sensible et précoce notamment en cas d’oedème pulmonaire, avant la traduction radiologique surtout difficile à lire sur des thorax au lit souvent difficiles à lire avec précision. “Cela demande d’investiguer cette opacité, en premier lieu par un examen médical méticuleux qui va guider les examens complémentaires (prise de sang qui donne des arguments en faveur d’une infection par exemple), parfois une fibroscopie, avec ponction éventuelle et analyse histologique” informe le Dr Boussouar. ► “Dans un contexte aigu, une opacité pulmonaire peut avoir des causes infectieuses comme la grippe, la Covid-19, une infection bactérienne (à Pneumocoque par exemple) ou fongique -due à un champignon)” informe le Dr Boussouar. L’échographie pulmonaire au lit du patient détecte souvent mieux le pneumothorax que la radiographie thoracique, notamment aux urgences. Une opacité pulmonaire se traduit par une augmentation de la densité, comparativement au parenchyme pulmonaire adjacent, c’est-à-dire par une image plus « blanche ».

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Plus rarement, elle peut être due à une diminution du débit pulmonaire par obstacle sur les artères pulmonaires (certaines cardiopathies congénitales, coeur pulmonaire chronique embolique) causant une diminution de la trame vasculaire et une hyperclarté distale. Il est accompagné très souvent d’un épanchement pleural en règle générale, bilatéral (figure 35).

La prescription d’un examen de radiologie doit donc se faire uniquement quand elle est réellement pertinente. « À l’inverse, si un enfant a de la fièvre et une opacité, le diagnostic s’oriente vers une infection. » Les examens auront alors pour objectif de confirmer, ou d’éliminer cette hypothèse. Si le patient crache du sang, cela peut traduire un cancer du poumon.

Pleurésie tuberculeuse, Carcinomateuse, Purulente, Hydrothorax, Chylo-thorax… La totalité des 2 hémothorax, les apex et culs de sac doivent être visualisés. Cette échographie couplée à la radiographie de thorax pourrait être une alternative crédible au scanner et permettrait de prendre en charge simplement les syndromes alvéolo-interstitiels les plus fréquents. Une alternative intéressante depuis les urgences ou le service de réanimation est l’évaluation par échographie rapide ciblée du coeur avec évaluation de la fonction cardiaque (fraction d’éjection, HTAP, asymétrie de contraction…) mais aussi du parenchyme pulmonaire, recherchant les atteintes alvéolaires focales.